Demande de dossier médical par un mandataire – Bienvenue sur le site du CHU d’Orléans !

Nom d’usage

Nom de jeune fille

Prénom

Date de naissance

Adresse (obligatoire)

Adresse postale

ZIP / Code postal

Ville

Téléphone 10 chiffres avec ou sans espaces, ex: 01 23 45 67 89 ou 0123456789

E-mail

Nom du patient

Prénom du patient

Date de naissance du patient

Désignation des services de consultation ou d’hospitalisation

Dates des consultations ou hospitalisations

Modalités de communication du dossier (obligatoire)

Retrait à la Direction des Usagers par vous-même

Retrait à la Direction des Usagers par une tierce personne

Envoi des reproductions à vous-même

Envoi des reproductions au médecin de votre choix

Consultation sur place organisée par la direction en lien avec le service concerné

Nom du médecin de votre choix pour l’envoi (si souhaité)

Adresse postale du médecin pour l’envoi (si souhaité)

Pièce d’identité en cours de validité (recto/verso)

Mandat spécial

Validation frais

En demandant la communication d’un dossier médical, je consens à m’acquitter de la facturation des frais de reproduction et d’envoi correspondants

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