Demande de dossier médical par un ayant droit

Publié le 06/10/2025 – Mis à jour le 05/02/2026

Nom d’usage

Nom de jeune fille

Prénom

Date de naissance

Adresse (obligatoire)

Adresse postale

ZIP / Code postal

Ville

Téléphone 10 chiffres avec ou sans espaces, ex: 01 23 45 67 89 ou 0123456789

E-mail

Nom du patient décédé

Nom de jeune fille du patient décédé

Prénom du patient décédé

Date de naissance du patient décédé

Date de décès

Désignation des services de consultation ou d’hospitalisation

Dates des consultations ou hospitalisations

Motif de la demande (obligatoire)

Connaître les causes du décès « ou »

Défendre la mémoire du défunt (à préciser) « ou »

Faire valoir mes droits (à préciser) « ou »

À préciser

Modalités de communication du dossier (obligatoire)

Retrait à la Direction des Usagers par vous-même

Retrait à la Direction des Usagers par une tierce personne

Envoi des reproductions à vous-même

Envoi des reproductions au médecin de votre choix

Consultation sur place organisée par la direction en lien avec le service concerné

Nom du médecin de votre choix pour l’envoi (si souhaité)

Adresse postale du médecin pour l’envoi (si souhaité)

Pièce d’identité en cours de validité (recto/verso)

Pièce d’identité du défunt (recto/verso)

Document attestant la qualité d’ayant droit (Livret de famille, Acte notaire …)

Certificat de décès

Validation frais En demandant la communication d’un dossier médical, je suis informé que je devrais acquitter la facturation des frais d’envoi correspondants.

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