Demande de dossier médical d’un majeur protégé – Bienvenue sur le site du CHU d’Orléans !

Nom d’usage

Nom de jeune fille

Prénom

Date de naissance

Agit en tant que

Père/mère

Tuteur

Adresse

Adresse postale

ZIP / Code postal

Ville

Téléphone 10 chiffres avec ou sans espaces, ex: 01 23 45 67 89 ou 0123456789

E-mail

Nom du patient majeur protégé

Prénom du patient majeur protégé

Date de naissance du patient majeur protégé

Désignation des services de consultation ou d’hospitalisation

Dates des consultations ou hospitalisations

Modalités de communication du dossier (obligatoire)

Retrait à la Direction des Usagers par vous-même

Retrait à la Direction des Usagers par une tierce personne

Envoi des reproductions à vous-même

Envoi des reproductions au médecin de votre choix

Consultation sur place organisée par la direction en lien avec le service concerné

Nom du médecin de votre choix pour l’envoi (si souhaité)

Adresse postale du médecin pour l’envoi (si souhaité)

Pièce d’identité en cours de validité (recto/verso)

Jugement de Tutelle

Validation frais

En demandant la communication d’un dossier médical, je consens à m’acquitter de la facturation des frais de reproduction et d’envoi correspondants

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