Demande de dossier médical de votre enfant mineur – Bienvenue sur le site du CHU d’Orléans !

Nom d’usage

Nom de jeune fille

Prénom

Date de naissance

Agit en tant que

Père/mère

Tuteur

Adresse (obligatoire)

Adresse postale

ZIP / Code postal

Ville

Téléphone 10 chiffres avec ou sans espaces, ex: 01 23 45 67 89 ou 0123456789

E-mail

Nom du patient mineur

Prénom du patient mineur

Date de naissance du patient mineur

Désignation des services de consultation ou d’hospitalisation

Dates des consultations ou hospitalisations

Modalités de communication du dossier (obligatoire)

Retrait à la Direction des Usagers par vous-même

Retrait à la Direction des Usagers par une tierce personne

Envoi des reproductions à vous-même

Envoi des reproductions au médecin de votre choix

Consultation sur place organisée par la direction en lien avec le service concerné

Nom du médecin de votre choix pour l’envoi (si souhaité)

Adresse postale du médecin pour l’envoi (si souhaité)

Pièce d’identité en cours de validité (recto/verso)

Copie du livret de famille (page parent) ou du jugement de tutel

Copie du livret de famille (page du mineur)

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